test Votre prénom * : Votre nom * : Etes-vous * : Une femmeUn hommeNon renseigné Votre adresse e-mail * : Votre numéro de téléphone : Votre année de naissance : Votre ville de résidence : —Veuillez choisir une option—Beaumont Saint-CyrBérugesBiardBignouxBonnesBuxerollesCelle-LévescaultChapelle-MoulièreChasseneuil-du-PoitouChauvignyClouéCoulombiersCroutelleCurzay-sur-VonneDissayFontaine-le-ComteJardresJaunay-MarignyJazeneuilLavouxLigugéLiniersLusignanMignaloux-BeauvoirMigné-AuxancesMontamiséPoitiers (Centre-ville)Poitiers (Poitiers Sud)Poitiers (Le Pont-Neuf)Poitiers (Trois-Cités)Poitiers (La Gibauderie)Poitiers (Beaulieu)Poitiers (Saint-Eloi / Beuil-Mingot)Poitiers (Les Couronneries)Poitiers (Les Trois-Quartiers)Poitiers (Poitiers Ouest)PouilléPuyeRouilléSaint-BenoîtSaint-Georges-lès-BaillargeauxSaint-Julien-l'ArsSaint-SauvantSainte-RadégondeSanxaySavigny-LévescaultSèvres-AnxaumontTercéVouneuil-sous-Biard Ville de votre lieu de travail : —Veuillez choisir une option—Beaumont Saint-CyrBérugesBiardBignouxBonnesBuxerollesCelle-LévescaultChapelle-MoulièreChasseneuil-du-PoitouChauvignyClouéCoulombiersCroutelleCurzay-sur-VonneDissayFontaine-le-ComteJardresJaunay-MarignyJazeneuilLavouxLigugéLiniersLusignanMignaloux-BeauvoirMigné-AuxancesMontamiséPoitiers (Centre-ville)Poitiers (Poitiers Sud)Poitiers (Le Pont-Neuf)Poitiers (Trois-Cités)Poitiers (La Gibauderie)Poitiers (Beaulieu)Poitiers (Saint-Eloi / Beuil-Mingot)Poitiers (Les Couronneries)Poitiers (Les Trois-Quartiers)Poitiers (Poitiers Ouest)PouilléPuyeRouilléSaint-BenoîtSaint-Georges-lès-BaillargeauxSaint-Julien-l'ArsSaint-SauvantSainte-RadégondeSanxaySavigny-LévescaultSèvres-AnxaumontTercéVouneuil-sous-Biard Votre profession : Comment avez-vous connu l'association ? —Veuillez choisir une option—Par les membres fondateursPar les réseaux sociaux (Twitter ou Facebook)Par la presseAutre Si autre, précisez : Etes-vous ? —Veuillez choisir une option—VélotafeurTrotinettafeurAspirantCycliste dans le cadre loisirAutre Si autre, précisez : Quel type de vélo avez-vous ? —Veuillez choisir une option—VTC / velo de villeVélo cargo, longtailVélo de route / GravelVélo à assistance électriqueVTTAutre Si autre, précisez : Quel sont les secteurs (Poitiers et son agglomération) concernés par vos trajets ? Exemples : Poitiers Ouest / Fontaine Le Comte / CHU - Université / Futuroscope etc... : Pour mener à bien l'une des actions majeures appelée le "co-vélotaf", nous recherchons des cyclistes confirmés comme référents de secteur pour accompagner ou conseiller les débutants sur les trajets en commun. Etes vous un·e cycliste confirmé·e ? OuiNonNon renseigné Si oui, Souhaiteriez vous être un des référents ? OuiNonNon renseigné Avez-vous des suggestions, idées, attentes particulières ?